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 FAX番号   072−259−5665
 ※商品番号、商品名、数量は 必須項目です から 必ず記入して ください。
 
 
          
            
              当社使用欄です。
                | 商 品 番 号 | 商     品     名 | 数 量 | 単 価 | 金   額 |  
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              ※マークを付けてください。
                | 商品合計 | 上記、お買上げ商品の合計額 |  |  |  |  
                | 送  料 | 普 通 便 1個口 670円〜 |  |  |  |  
                | 代引手数料 | 3万円未満 350円、3万円以上 760円 |  |  |  |  
                | 支払額合計 | お買上げ商品合計と付帯費用の合計額 |  |  |  |  
 
            
              下記の住所宛てに商品を発送致します。別の住所に送る場合はお知らせ下さい。※住所、氏名、電話番号、FAX番号は 必須項目です。
                | 決 済 方 法 |  当社使用欄 |  
                |  | 郵 便 振 替 |  
                |  | 銀 行 振 込 |  
                |  | 代 金 引 換 |  
 
            
              FAX受信後、振込口座をお知らせします。代金引換の方は、注文請書をお送りします。
                | お客様情報 |  
                | 郵 便 番 号 |  |  
                | 住  所 |  |  
                | 氏  名 |  | 電話番号 |  |  
                | E-mail |  | FAX番号 |  |  
                | 領収書宛名 |  | 備   考 |  |  |